Болезнь Бехтерева история болезни

История болезни
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2

Возраст: 53 года (30.04. 1954)

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное.

Место постоянного жительства:

Место работы: не работает.

Дата поступления в клинику: 25.01. 2008 года

Основной: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2

Сопутствующие: Артериальная гипертония II ст.,2 степени, риск 3, НК 1

На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли и ограничение объёма движений в шейном, грудном и пояснично-кресцовом отделе позвоночника, длящиеся более 3-х месяцев), анамнеза болезни (Пациент считает себя больным с 1986 года, когда впервые возникли боли воспалительного характера в коленных суставах. При обследовании БСЧ ТОАО поставлен диагноз: Постэнтероколитеческий реактивный артрит (синдром Рейтера), активность I-II. Дисбактериоз кишечника. Проводилось стационарное лечение с положительным эффектом. В 2001 году при очередном прохождении проф. осмотра было выявлено повышение СОЭ 42 мм/ч, был направлен на лечение в ТОРЦ. При обследовании был поставлен диагноз АСА, принимал сульфасалазин 1 мг. в сутки. В дальнейшем за мед. помощью не обращался принимал самостоятельно НПВП, с положительным результатом. В 2005 году появились боли в позвоночнике, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Обратился к ревматологу по месту жительства, где ему было проведено лечение сульфасалазин 2 мг. в сутки, НПВП. В 2006 году госпитализация в стационар, рекомендовано усиление базисной терапии – сульфасалазин 2 мг. в сутки + метотрексат 10 мг/нед. На введение метотриксата стал отмечать появление тошноты и препарат был отменён. В связи с высокой активностью заболевания, неэффективностью применяемой базисной терапии решение КЭК взят на программное введение ремикейдом.30.11.07. была проведена первая инфузия 300 мг. Настоящая госпитализация плановая для проведения контрольного обследования и дальнейшего лечения.25.01.08 – третья инфузия ремикейда.; объективного состояния (ограничение отведения в левом тазобедренном суставе = 60 градусов, сглаженность всех физиологических изгибов позвоночника, дефигурация суставов “поза просителя”, функциональные пробы: экскурсия грудной клетки = 4 см, Томайера = 15 см, Шобера = 3 см, подбородок – грудина и Форестье = 0см); инструментальных и лабораторных методов исследования ((рентген заключение: двухсторонний сакроилеит IV ст по Дейлу, коксартроз I – II, гонартроз IV, симптом “квадратизации позвонков”, позвоночник по типу “бамбуковой палки”, рентген – изменения соответствуют АСА), из анализов – СОЭ = 45 мм/ч, СРБ = ++).

Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей

Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей

Восходящий характер с поражением всего позвоночника

Болезнь Бехтерева и ревматоидный артрит – история болезни

Категория:Истории болезней
Рубрика:Медицина
Размер файла:10 Kb
Количество загрузок:
Описание работы:история болезни на тему Болезнь Бехтерева и ревматоидный артрит
Подробнее о работе:Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ:Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Возраст: 53 года (30.04. 1954)

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное.

Место постоянного жительства: Тюмень ул.30 лет победы 169/15

Место работы: не работает.

Дата поступления в клинику: 25.01. 2008 года

Основной: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2

Сопутствующие: Артериальная гипертония II ст,2 степени, риск 3, НК 1

На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли и ограничение объёма движений в шейном, грудном и пояснично-кресцовом отделе позвоночника, длящиеся более 3-х месяцев), анамнеза болезни (Пациент считает себя больным с 1986 года, когда впервые возникли боли воспалительного характера в коленных суставах. При обследовании БСЧ ТОАО поставлен диагноз: Постэнтероколитеческий реактивный артрит (синдром Рейтера), активность I-II. Дисбактериоз кишечника. Проводилось стационарное лечение с положительным эффектом. В 2001 году при очередном прохождении проф. осмотра было выявлено повышение СОЭ 42 мм/ч, был направлен на лечение в ТОРЦ. При обследовании был поставлен диагноз АСА, принимал сульфасалазин 1 мг. в сутки. В дальнейшем за мед. помощью не обращался принимал самостоятельно НПВП, с положительным результатом. В 2005 году появились боли в позвоночнике, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Обратился к ревматологу по месту жительства, где ему было проведено лечение сульфасалазин 2 мг. в сутки, НПВП. В 2006 году госпитализация в стационар, рекомендовано усиление базисной терапии – сульфасалазин 2 мг. в сутки + метотрексат 10 мг/нед. На введение метотриксата стал отмечать появление тошноты и препарат был отменён. В связи с высокой активностью заболевания, неэффективностью применяемой базисной терапии решение КЭК взят на программное введение ремикейдом.30.11.07. была проведена первая инфузия 300 мг. Настоящая госпитализация плановая для проведения контрольного обследования и дальнейшего лечения.25.01.08 – третья инфузия ремикейда.; объективного состояния (ограничение отведения в левом тазобедренном суставе = 60 градусов, сглаженность всех физиологических изгибов позвоночника, дефигурация суставов “поза просителя”, функциональные пробы: экскурсия грудной клетки = 4 см, Томайера = 15 см, Шобера = 3 см, подбородок – грудина и Форестье = 0см); инструментальных и лабораторных методов исследования ((рентген заключение: двухсторонний сакроилеит IV ст по Дейлу, коксартроз I – II, гонартроз IV, симптом “квадратизации позвонков”, позвоночник по типу “бамбуковой палки”, рентген – изменения соответствуют АСА), из анализов – СОЭ = 45 мм/ч, СРБ = ++).

Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей

Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей

История болезни Болезнь Бехтерева.

Осталось ждать: 20 сек.

Установите безопасный браузер

Предпросмотр документа

Министерство здравоохранения Украины

Днепропетровская медицинская академия

Кафедра внутренней медицины

Ф.И.О., возраст больного

Кицмашок Петр Романович, 53года

Диагноз Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) акт 2 ст, центральная форма

Студент курса группы дес.

Днепропетровск 2016 г.

Ф.И. О. Кицмашок Пет Романович

возраст 53 года

Дата и год рождения 07.04.1963

Адрес Днепропетровская обл. г. Желтые Воды ,ул. Кропоткина 8/59

Дата и время поступления в поликлинику 14.09.16 в 11.07

Кем направлен : терапевтом консультативной поликлиники

Диагноз при поступлении

А) основной – Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) акт 2 ст, центральная форма.

Б) сопутствующий – ИБС :дифузный кардиосклероз .СН 1

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ на боли во всех отделах позвоночника ,особенно в ночное время ,ограничение движений в нем, боль при движении в тазобедренных суставах , утреннюю скованость в суставах ,боли в области сердца ,одышку при физической нагрузке,общую слабость,прогресирование заболевания на фоне ежегодной терапии.

ДАННЫЕ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение и др. (подробно до момента курации )

Боли в позвоночнике и суставах беспокоят после травмы в 2003 году. Лечился у невропатолога по месту жительства с диагнозом остеохондроз шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника. Усиление болей отмечает с 2011 года. В 2013 году лечился в вертеброневрологическом отделении ОКБ с диагнозом болезнь Бехтерева ,после чего оформил группу инвалидности . Из терапия принимает НПВП курсами ,препараты кальция . Ухудшение состояния здоровья с весны 2016 года. Лечился по месту жительства без эффекта, направлен терапевтом для дообследования и коррекции лечения.

Туберкулез,вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания отрицает.В эпидемических очагах за последние 3 года не был.Переливания крови и ее заменителей не было.

1982 год левосторонняя паховая грыжа.2003 год бытовая травма.

Аллергию на препараты ,пищевые продукты,растения отрицает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительны квартира сухая, светлая, теплая, проживает 3 человека.

Наследственность – не отягощена

Со слов больного за последний годна больничном не был , группа инвалидности 3 с 2013 года, на момент поступления в отпуске не находится ,изменений условий труда не отмечает, работает полный рабочий день , профессиональных заболеваний не имеет, в командировке не находится.

III. ОБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение в постели вынужденное.

Вес 77 кг Рост 181 см

Видимы кожные покровы бледно- розовые,чистые,суховаты.

Слизистая задней стенки глотки бледно-розовая,чистая.

Щитовидная железа не увеличена.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально равномерно

периферических отеков нет.

Мышечная масса развита в норме. В области шеи поясницы возникает рефлекторное напряжение прямых мышц спины. При этом выявляется симптом «тетевы» – отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища во фронтальной плоскости.

Периферические лимфоузлы не увеличены .

Костная система начинат формироваться кифоз грудного отдела позвоночника и лордоз шейного.

Читайте также:  Как лечить тендинит

При наклонах головы, туловища боли в шейном и поясничном отделах, ограничение движений и болезненность в тазобедренных суставах.

Кожа над суставами не изменена,припухлостей,деформации нет.

Пальпация паравертебральных точек болезнена во всех отделах позвоночника

Форма грудной клетки нормостеническая,симметричная,участвует в акте дыхания,деформации и выпинаний нет.Отмечается незначительное ограничение дыхательной экскурсии лёгких.

ЧД 16 в мин ., голосовое дрожание симметричное с обеих сторон.

Грудная клетка при пальпации безболезнена ,перкуторно ясный легочной звук.При аускультации дыхание везикулярное,хрипов и шумов нет.

Топографическая перкуссия границы в норме.

Тоны сердца ритмичные ,приглушены, патологические шумы не выслушиваются.

АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 78 в мин.Перкуторные границы в норме.

Сполости рта бледно-розовая,чистая.

Язык влажный,читсый,обложен белым налетом у корня

Передняя брюшная стенка нормальной формы,кожа над ней не изменена,видимой перистальтики нет, живот мягкий ,пальпация безболезнена .

Печень не увеличена,селезенка не пальпируется.

Симптом Пастернацкого отрицательнй с обеих сторон

Мочеиспускание не нарушено.

Менингеальные симптомы отрицательные

Зение,слух,тактильная чувствительность не нарушены

Патологии не выявлено.

Щитовидная железа не увеличена,мягкая,не уплотнена,подвижная.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного на боли во всех отделах позвоночника ,ограничение движений в нем, боль при движении в тазобедренных суставах , утреннюю скованость в суставах ,боли в области сердца ,одышку при физической нагрузке, общую слабость. Анамнез,группу инвалтдности по основному заболеванию Можно выставить предварительный диагноз Анкилозирующий спондилоартрит

Для подтверждения диагноза необходимо провести такие дополнительные исслеования

V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1)ОАК – СОЭ-18 мм/ч, Lc-10, Er-4,2, Hb-143, Tr-200, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30.

2) Б/Х –АлТ 1 ,билирубин 13

2) БАК – СРБ+,РФ-отр, ,.

2.глюкоза крови 3.5 ммоль/л .РМП отр.

Инструментальные методы исследования

1.Офтальмолог: без патологии (в пределах возрастной нормы).

2. Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

3.ЭКГ: ритм правильный, признаки гипертрофии левого желудочка.

4. Фг ОГК: без патологии.

16.09.16 T 36.8 . АД. 130/80,ЧСС 74 в мин.

Состояние средней степени тяжести.Сохраняются жалобы на боль,скованность ,ограничение движений во всех отделах позвоночника,боли в т/б суставах.

Кожа чистая,зев спокоен,язык обложен белым налетом.Тоны сердца ритмичные,приглушены,над легкими дыхание везикуляроное.Живот мягкий б/б.Физотправления не нарушены.

Движения во всех отделах позвончика и в тазобедренных суставах ограничены.

ОАК лейкоцитоз, повыш СОЭ ,СРБ полож,

Продолжать лечение согласно листа назначений.

АД. 140/90,ЧСС 76 в мин.

Состояние относительно удовлетворительное.Боли в позвоночнике меньшей интенсивности.Сохраняется скованность во всех отделах позвоночника и в тазобедренных суставах.

Кожа чистая,обычной окраски.зев спокоен,язык чисты.Тоны сердца ритмичные,приглушены,над легкими дыхание везикуляроное.Живот мягкий б/б.Физотправления не нарушены.

Движения во всех отделах позвончика и в тазобедренных суставах ограничены.

Продолжать лечение согласно листа назначений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Воспалительный характер болевого синдрома при анкилозирующем спондилоартрите ,далее АС характеризуется следующими признаками:

а) возникновение болей в возрасте менее 40 лет;

б) постепенное начало заболевания;

в) длительность более 3 месяцев;

г) наличие утренней скованности;

д) уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Дифференциальный диагноз болезни Бехтерева,далее ББ проводят с пояснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом и т.д.

Таблица.Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.

КритерииМеханическиеВоспалительныеДлительный анамнез+/-+Наследственность-+Начало болевого синдромаОстроеПостепенноеВозраст больныхЛюбой15-40 летНочные боли+/-+Утренняя скованность-+++Вовлечение других органов и систем-+Влияние движения на больХужеЛучшеВлияние отдыха на больЛучшеХужеИррадиация болиАнатомическая S1-Z5Диффузная – грудь, ягодицыЧувствительные расстройства+-Двигательные расстройства+-

В поздней стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Таблица.Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.

КритерииРАББПоражение суставовСимметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностейАсимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностейСакроилеитНетЕстьПоражение позвоночникаШейный отделВосходящий характер с поражением всего позвоночникаРевматоидные узелкиЕстьНетПоражение глазЭписклеритУвеитАортальная регургитацияНетМожет бытьПоражение лёгкихАдгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолитПульмональный фиброз верхней долиРевматоидный факторЕстьНетHLA-B27НетЕстьHLA-DR4ЕстьНетМорфологические признакиВоспалительный синовитЭнтезопатииРентгенологические данныеСимметричный эрозивный артритАсимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты

Дифференциальная диагностика ББ с туберкулёзом.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на боли во всех отделах позвоночника ,особенно в ночное время ,ограничение движений в нем, боль при движении в тазобедренных суставах , утреннюю скованость в суставах ,боли в области сердца ,одышку при физической нагрузке, общую слабость,прогресирование заболевания на фоне ежегодной терапии.

данные объективного исследования: Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение в постели вынужденное , в области шеи поясницы возникает рефлекторное напряжение прямых мышц спины. При этом выявляется симптом «тетевы» – отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища во фронтальной плоскости, начало формирования грудного кифоза и шейного лордоза, При наклонах головы, туловища боли в шейном и поясничном отделах, ограничение движений и болезненность в тазобедренных суставах.

Кожа над суставами не изменена,припухлостей,деформации нет.

Пальпация паравертебральных точек болезнена во всех отделах позвоночника

данных клинического анализа крови – лейкоцитоз,СРБ,отр ревматоидный фактор отр.

Данных рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Можно выставить заключительный диагноз Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) акт 2 ст, центральная форма, прогрессирующее течение.

Диагноз относительно классификации болезней

Код МКБ 10 М 45

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.

Режим. Больному рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой, постель должна быть жёсткой. При резком обострении заболевания рекомендуется постельный режим, но и в этот период следует осторожно заниматься лечебной физкультурой.

*НПВС: вольтарен (100мг/сут), ортофен (0,2-0,4 г 2-3 раза в сут), мовалис (15 мг/сут), целебракс (200 мг/сут), нацз (200 мг/сут), нимесил (200 мг/сут).Эти препараты дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект.

*Иммунокорригирующие препараты: суьлфасалазин 2-3 г/сут не менее 4-6 месяцев, позднее поддерживающая доза (0,5-1 г/сут), длительно. Этот препарат относится к базисной терапии и является препаратом выбора.

*Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): метотрексат (7,5-10 мг/нед), азатиоприн (100-150 мг/сут). Метотрексат применяют по схеме: делят нужную дозу на 3 части и дают больному по одной части, например, во вторник в 8 часов утра, в 20 часов вечера и в 8 утра следующего дня. Далее прием препарата будет во вторник, на следующей неделе.

Глюкокортикоиды: преднизолон (20-30мг/сут). При получении клинического эффекта дозу снижают до полной отмены. В случаях устойчивого, торпидного течения ББ быстрый и выраженный эффект даёт пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе в течение трёх дней подряд. При артрите периферических суставов хороший эффект даёт внутрисуставное введение глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог).

Миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм (100-150 мг/сут).

Улучшение микроциркуляции в связочном аппарате: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год.

Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмоферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов.

Поэтому в нашем случае больному назначено такую схему лечения

Rp Sol Revmoksikam 1.5 ml

S. Вводить внутримышечно 1 раз в день.

Rp Sol Midocalm 1.0 ml

S. Вводить внутримышечно 1 раз в день

Rp Sol Neirorubini 3.0 ml

S.Вводить внутримышечно 1 раз в день через день.

Rp Tab Zolopent 40 mg

S.По 1 таблетке per os 1 раз в день утром до еды.

Физиолечение и ЛФК.

Физиолечение назначают в неактивной фазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой.

ЛФК: гимнастика, плавание, «сухой бассейн», ежедневно, 2-3 раза в день по 30 минут.

Массаж мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет мышцы.

В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное лечение радоновыми, сероводородными ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов.

При анкилозах тазобедренных суставов с ФНС III осуществляется протезирование пораженных суставов.

Больные с ББ наблюдаются ревматологом. Лица с периферической формой осматриваются 1 раз в 1-2 месяца, с центральной – 1 раз в 4-6 месяцев, с поражением глаз и внутренних органов – ежемесячно. Рентгенография суставов и позвоночника проводится 1 раз в год.

Прогноз для жизни благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза почек.

История болезни 18

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава

Кафедра внутренних болезней и сестринского дела

Выполнила: студент 405 группы

Проверила: Щербинина Е.В.

Официальный анамнез

Ф.И.О. Сычёв Владимир Борисович

Возраст: 52 года

Адрес места проживания: г. Нижний Новгород, Автозаводский район,

6-й микрорайон, д.1а, кв.214

Читайте также:  Обезболивающие при радикулите таблетки

Место работы: ЗАО «Тоир», машинист монтажного крана

Дата поступления: 02.02.2010

Направлен ревматологом поликлиники № 37

Диагноз направившего учреждения: Анкилозирующий спондилоартрит,

серонегативный, активность II, стадия II-III

НФ II, HLA – В27 антиген «+»

Диагноз при поступлении: Анкилозирующий спондилоартрит,

серонегативный, активность II, стадия II-III

НФ II, HLA – В27 антиген «+»

Жалобы

Скованность, боль в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.

Anamnesis vitae

Больной родился 08.03.1957 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение. Женат, двое детей (сыновья). Из перенесённых заболеваний – ангина. Перенесённые операции: аппендэктомия, грыжесечение. Генетический анамнез не отягощён. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. За пределы области в последние 6 месяцев не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. Аллергологический анамнез спокойный.

Anamnesis morbi

Болеет с 37 лет, когда после тяжёлой физической нагрузки впервые появились скованность и боли по ходу позвоночника. Лечился самостоятельно (мази фастум-гель, финалгон, НПВС). Неоднократно лечился в неврологических отделениях больниц города. В 2009 году был поставлен диагноз анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Последняя госпитализация в январе 2009 года в МЛПУ Городская больница № 13. Настоящая госпитализация в связи с усилением вышеперечисленных жалоб.

Status Praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 112 кг, ИМТ 38,5. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, гиперемия лица. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык сухой, обложен. Выраженность подкожно-жирового слоя чрезмерная. Мышечный тонус достаточный, одинаков с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены.

Осмотр органов дыхания

Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Межрёберные промежутки расширены. Пальпация грудной клетки безболезненна.

При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии получены следующие результаты: Высота стояния верхушек легких спереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренинга над областью верхушек легких имеют ширину 8 см.

Нижняя граница легких справа по окологрудной линии – 6 ребро,

по среднеключичной – 7 ребро,

справа и слева по передней подмышечной – 7 ребро,

по среднеподмышечной – 8 ребро,

по заднеподмышечной – 9 ребро.

по лопаточной линии – 10 ребро.

по околопозвоночной – 11 грудной позвонок.

подвижность нижнего края легких – 8 см.

Аускультативно: дыхание жёсткое, хрипов нет.

Осмотр органов сердечно-сосудистой системы

Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 130/85. Границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье, несколько уширен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Вены голени расширены.

Осмотр органов пищеварения и гепато-лиенальной системы

Язык сухой, обложен. Дёсны не кровоточат, полость рта санирована. Живот мягкий, симметричный с обеих сторон. Поверхностная пальпация живота и послеоперационных рубцов безболезненна. Видимой перистальтики нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Стул оформленный.

Размеры печени по Курлову: 11 см х 10 см х 9 см, пальпация правой подрёберной области безболезненна. Край печени мягкий, плотный. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют. Кожный зуд отсутствует. Селезёнка не пальпируется, повышенной кровоточивости и гематом на коже нет.

Осмотр органов мочевыделения

Мочеиспускание затрудненное, частое. Болезненность в области мочевого пузыря. Выбухания, гиперемии поясничной области нет. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр опорно-двигательного аппарата

Тонус и сила мышц достаточны, одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны. Сглаженность физиологических изгибов позвоночника, резкое ограничение подвижности межпозвоночных суставов во всех отделах.

Осмотр органов эндокринной системы

Щитовидная железа не увеличена.

Состояние нервной системы

Сознание ясное, интеллект развит, память обычная, расстройств речи не отмечается. Судорог, параличей не отмечено. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчив (пошатывание). Тремор век. Дермографизм красный.

На основании анамнеза, жалоб, осмотра и данных объективного обследования поставлен диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, медленно прогрессирующий, активность II (СОЭ 30 мм/ч, выраженные клинические проявления заболевания), стадия III (значительное ограничение подвижности межпозвоночных суставов), НФ II (неспособен к профессиональной деятельности), HLA – B27 АГ «+».

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом.

Особенности болевого синдрома при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (анкилозирующий спондилоартрит) их происхождении.

Начало болевого синдрома

Вовлечение других органов и систем

Влияние движения на боль

Влияние отдыха на боль

Диффузная – грудь, ягодицы

В поздней стадии развития ревматоидного артрита также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при ревматоидном артрите чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита

и ревматоидного артрита

Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей

Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей

Восходящий характер с поражением всего позвоночника

Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит

Пульмональный фиброз верхней доли

Симметричный эрозивный артрит

Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита с туберкулёзом.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

План обследования

  • ОАК
  • RW
  • Биохимический анализ крови
  • ОАМ
  • Исследование мочи по Нечипоренко
  • ЭКГ
  • УЗИ органов брюшной полости и почек
  • УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты

План лечения

  • НПВС
  • Цитостатики
  • Улучшение микроциркуляции
  • Детоксицирующая терапия
  • Витаминотерапия

Данные лабораторных и инструментальных обследований:

ОАК от 3.02.2010

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

Биохимический анализ крови от 3.02.2010

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

В пределах нормы

RW от 3.02.2010

ОАМ от 3.02.2010

Удельный вес – 1030

Реакция рН – кислая

Лейкоциты – 2 -3 в поле зрения

Эпителий плоский – единичный в поле зрения

Исследование мочи по Нечипоренко от 8.02.2010

Лейкоциты 250 в 1 мл

ЭКГ от 2.02.2010

Синусовый ритм, регулярный с ЧСС 78 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкоамплитудные кривые.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 4.02.2010

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Камень в левой почке.

УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты от 5.02.2010

Хронический цистит? Полипоз мочевого пузыря? Хронический простатит.

Лечение

    Rp.: Tab. Nimesul >D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml

D.S.: Внутривенно капельно №7

D.S.: 1 таблетка в 8 часов утра, 1 таблетка в 20 часов вечера, 1 таблетка в 8 часов утра следующего дня 1 раз в неделю

  • Rp.: Sol. Reamberini 400 ml

D.S.: Внутривенно капельно №5

    Rp.: Sol. Руr > D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день

    Rp.: Sol. Thiamini brom > D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день

Этиология и патогенез

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

Впервые термин “ анкилозирующий спондилоартрит “ для обозначения этого заболевания был предложен в 1904 году.

В настоящее время анкилозирующий спондилоартрит входит в группу заболеваний, объединённых под названием “серонегативные спондилоартриты“ .

Этиология заболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении болезни Бехтерева большое значение придаётся генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции.

Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии анкилозирующего спондилоартрита – это возбудители урогенитальных и кишечных инфекций. Предполагается, что заболевание обусловливает постоянная атака АГ этих микроорганизмов. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных болезнью Бехтерева. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени.

Патогенез.

Существует три теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA-B27 в развитии анкилозирующего спондилоартрита.

Согласно рецепторной теории антиген HLA-B27 является рецептором для этиологического повреждающего фактора (например, бактериального антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся комплекс ведёт к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые затем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В27.

Согласно теории молекулярной мимикрии бактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA-B27

Читайте также:  Протрузия межпозвонковых дисков лечение

свойства и распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA-B27, либо снижать иммунную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной толерантности).

В итоге развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации.

Третья теория заключается в том, что плазмида микроба (клебсиеллы) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма).

Дневник курации

11.02.2010

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. Получаемое лечение переносит хорошо. АД 130/85, ЧСС 77 в минуту. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.

12.02.2010

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. АД 125/80, ЧСС 78 в минуту. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Диурез достаточный. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.

Динамический эпикриз

Больной Сычёв Владимир Борисович 52 лет находится на лечении в ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» со 2.02.2010 с диагнозом: Анкилозирующий спондилоартрит, cеронегативный, активность II, стадия III, НФ II, HLA В27 антиген «+». На момент осмотра дополнительных жалоб не предъявляет, состояние средней тяжести. Получаемое лечение: НПВС, цитостатики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, детоксицирующая терапия. Проведенные исследования: RW, ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, исследование мочи по Нечипоренко, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте, ЧСС 78 в минуту, АД 130/80, ЧД 17 в минуту. Получаемое лечение переносит хорошо, динамика положительная. Рекомендовано продолжение текущей терапии.

В неактивной фазе рекомендуется физиотерапия (УВЧ, рефлексотерапия, электрофорез с лидазой), массаж, санаторно-курортное лечение – радоновые, сероводородные ванны, грязи (Пятигорск, Сочи, Евпатория), наблюдение у ревматолога один раз в 4-6 месяцев, рентгенография суставов и позвоночника один раз в год.

Болезнь Бехтерева история болезни

Сегодня хочется поговорить о методах диагностики сакроилета (воспаление крестцово-подвздошных сочленений). А именно когда выполнять рентген, когда МРТ и могут ли они заменять друг друга без потери качества диагностики? Обо всем по порядку)))

Обычная рентгенография крестцово-подвздошных сочленений или обзорный снимок таза уже много лет используются для диагностики сакроилеита, и именно результаты рентгенографии являются частью общепринятых международных диагностических критериев анкилозирующего спондилита. Тем не менее, рентгенография может показывать только структурное повреждение сочленений. Поэтому на ранних стадиях довольно сложно выявить признаки сакроилеита. На более поздних же стадиях заболевания рентген может использоваться для диагностики поражения как крестцово-подвздошных сочленений, так и позвоночника.

Анкилозирующий спондилит и НПВП

Всем добрый день ) Давайте поговорим ещё раз о НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) в терапии анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева). Я, пожалуй, не буду ещё раз напоминать вам о том, что НПВП составляют основу медикаментозного (!) лечения этого заболевания. И часто (почти всегда) являются препаратами первой линии.

Но часто бывает так, что пациент приходит на повторный прием и говорит, что ничего не помогает, все плохо, препарат не работает и вообще дайте биологическую терапию. И тут начинается самое интересное… Во время беседы выясняется, что назначенный препарат (НПВП) принимался как придётся или как решал сам пациент, что доза порой была такой, что даже детей такими не лечат и прочие особенности.

НПВП: что нужно знать о них?

Сегодня хочу поговорить о применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в практике врача-ревматолога. Безусловно, именно НПВП являются одними из наиболее популярных и назначаемых препаратов, и не только ревматологами. Чтобы убедиться в этом, стоит хотя бы раз взглянуть на полку с этими препаратами в аптеке: тут уж на любой вкус и цвет, на любой кошелек…

Постараюсь в общих чертах рассказать об особенностях применения этой группы препаратов в ревматологической практике.

НПВП – это разнородная по химической структуре группа лекарственных препаратов, которых объединяет общий механизм фармакологического действия — блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Именно блокада циклооксигеназы ослабляет симптомы воспаления и боли. НПВП разделяются на 2 группы по селективности (выборности действия) в отношении ЦОГ-2 – неселективные и селективные.

Воспалительная боль в спине = болезнь Бехтерева.

Добрый день. Очередной пост из серии «ревматология-это не то, чем кажется». Этот пост уже 4ый из серии. Традиционно напомню содержание других серий:

И вот следующий тезис: воспалительная боль в спине — это не всегда спондилоартрит.

История одной боли

Ежегодно в апреле в некоторых европейских странах проходит Национальная неделя артрита. Не день, а целая неделя, посвящённая проблемам ревматологии. Предлагаю вам отрывок из интервью ирландки Аманды Герд, которая расскажет о своём пути к диагнозу и о проблемах оказания ревматологической помощи в Ирландии. Я почти уверена, что после прочтения у вас возникнут мысли «ого, да там почти как у нас». Увы, проблемы доступности (хотя скорее недоступности) ревматологической помощи почти везде одинаковые: отсутствие ревматологов, нехватка дорогостоящих препаратов, низкая осведомлённость в отношении ревматических болезней и тд. И я очень рада, что пациенты находят в себе силы думать не только о себе, но и решать некоторые организационные вопросы. И, кстати, я по-прежнему жду ваших историй.

HLA-B27-ассоциированный увеит

Что-то я в последнее время увлеклась новинками в лечении и не пишу посты об отдельных заболеваниях комплексно. Поэтому сегодня поговорим о глазах, в частности, об увеитах.

Ревматологи часто себя позиционируют врачами, которые должны знать ВСЕ. И мы не преувеличиваем. Назовите мне любой орган, и я вам отвечу, при каких ревматических заболеваниях он может поражаться. И глаза — это не исключение.

В одних случаях глазные симптомы могут быть показателями ухудшения течения ревматических болезней, в других – стать ключом к установлению диагноза. Плюс проводимое лечение ревматических болезней даёт осложнения на глаза (аминохинолиновые препараты, глюкокортикоиды и др.).

Что такое увеит? Увеит – воспаление, протекающее в сосудистой оболочке глаза, может принимать хроническое или рецидивирующее течение, может приводить к слепоте. Термин «увеит» обобщает ВСЕ формы воспаления сосудистой оболочки глаза без уточнения причин.

HLA-B27 «+»: что ждать дальше.

Я конечно тот ещё блогер, но даже я иногда просматриваю статистику своего сайта :))) Так вот, догадайтесь, какой самый частый запрос и самая популярная статья? Hla-B27. За ней с большим отрывом идут статьи про ведение беременности при ревматических заболеваниях.

Hla-B27 в лидерах уже который месяц, и я, если честно, не знаю почему. Возможно, этот анализ так популярен сейчас среди специалистов различных специальностей и с любым мало-мальским артритом отправляют сдавать его. Или, может, сами пациенты такие продвинутые и сдают этот анализ самостоятельно. Как вариант — это распространённое мнение, что положительный анализ является 100% признаком анкилозирующего спондилита и, получив такой сюрприз в виде «➕» , люди быстрее бегут искать информацию в интернете. Это как с ревматоидным фактором: раз обнаружили, значит, ревматоидный артрит, и к гадалке не ходи. Хотя HLA-B27 даже НЕ входит в диагностические критерии анкилозирующего спондилита. Ну да ладно, причины популярности этого запроса пока не очень ясны.

Боль в спине

Единый документ «Боль в спине«, существенно повышающий возможности для своевременного диагностирования болезни Бехтерева и выстраивания правильной тактики лечения, создан совместно ревматологами, травматологами, ортопедами, неврологами и психологами. Об этом сообщил президент Российского научного медицинского общества терапевтов Анатолий Мартынов 30 ноября на пресс-конференции в ТАСС.

Как рассказал врио директора НИИ ревматологии Александр Лила, постановка диагноза нередко отстает от появления первых симптомов на 10-12 лет, когда болезнь уже переходит в запущенную стадию и приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Хумира: новое показание к применению

Мы сегодня с коллегами отлично побеседовали на тему того, что делать если анализы положительные, а клинической картины, то есть симптомов болезни, нет. И это относится не только к ревматоидному артриту. Есть такое понятие в ревматологии как «нерентгенологический аксиальный спондилоартрит«. Название немного корявое, на английском звучит более изящно — non-radiographic axial spondyloarthropathy.

Что это. Это когда у пациента имеется сходная с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева) клиническая картина, а вот достоверного сакроилеита НЕТ, который, напоминаю, входит в диагностические критерии этой болезни. И тут начинается «веселье». Начиная с того, что сомневаешься в диагнозе и чем лечить не знаешь. А пациенту плевать на сакроилеит-то, ему надо здесь и сейчас лечение, у него боли. В общем ещё одна загадка….но хотя бы с разгадкой.

Оцените статью
Пионерская ЦРБ неофициальный сайт
Добавить комментарий