Импичмент синдром плечевого сустава

Содержание

Что такое импиджмент-синдром плечевого сустава: симптомы, диагностика, методы лечения

В медицине импиджмент-синдромом называют патологическое соударение суставных поверхностей костей, формирующих плечевой, тазобедренный, голеностопный или другой крупный сустав. Патология вызывает защемление суставных структур, сильные боли и ухудшение трудоспособности. Со временем у многих больных в пораженном суставе развивается деформирующий остеоартроз.

Импинджмент-синдром – это одно из распространенных заболеваний плечевого сустава. Патология чаще всего встречается у людей старше 40 лет. Пациенты с импиджментом жалуются на появление болей в плече без видимой причины. Неприятные ощущения у них возникают при поднятии верхней конечности, принудительных движениях руками над головой и лежании на «больной» стороне тела.

Немного анатомии

Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. ” Читать далее.

Чтобы понять механизм развития болезни, нам нужно разобраться с особенностями строения плечевого сустава. Он образован двумя структурами: головкой плечевой кости и акромионом лопатки. Сама по себе акромиальная суставная впадина неглубокая, а плечевой сустав плохо укреплен связками. Все это обеспечивает хорошую подвижность руки. С другой стороны, из-за этого происходит большинство вывихов плеча.

Читайте также:  Препараты для укрепления костей и суставов

По краю акромиальной впадины сустава располагается суставная губа, охватывающая головку плечевой кости. Снаружи плечелопаточное соединение окружено мышечными сухожилиями, которые формируют вращательную манжету. Она вплетается в синовиальную капсулу, выполняет укрепляющие и поддерживающие функции. Эта структура чаще всего ущемляется при импиджмент-синдроме.

Непосредственно над плечелопаточным соединением находится ключично-акромиальный сустав, клювовидный отросток лопатки и клювовидно-акромиальная связка. Эти структуры образуют так называемую «крышу» плеча, под которой располагается субакромиальное пространство.

Что такое импиджмент плечевого сустава

Импиджмент-синдром – это аномальное соударение акромиального отростка лопатки и головки плеча при движениях в верхней конечности. Болезнь возникает из-за патологического сужения субакромиального пространства. К последнему может приводить деформация костей или увеличение объема мягких тканей при бурсите плеча и кальцинирующем тендините.

Причиной патологии становится мышечный дисбаланс, вызывающий изменения траектории движения головки плечевой кости. Это приводит к захвату мягких тканей и их дальнейшей травматизации.

  1. Субакромиальный (наружный). Характеризуется ущемлением вращательной манжеты плеча. Со временем в ней развиваются дегенеративные изменения.
  2. Внутренний. Сопровождается защемлением или разрывом суставной губы, расположенной по краю акромиальной впадины.

В большинстве случаев у пациентов выявляют субакромиальный импичмент синдром плечевого сустава. По статистике, повреждения ротационной манжеты можно обнаружить более чем у 30% лиц старше 70 лет. Внутренний импиджмент в клинической практике встречаются редко. Его выявляют у спортсменов. По статистике, импиджмент-синдром правого плечевого сустава встречается чаще, чем левого.

Характерные симптомы заболевания

Клинические признаки болезни специфичны и позволяют поставить правильный диагноз в 90% случаев. Пациенты с импиджмент-синдромом жалуются на появление болей во время поднятия и опускания руки. Неприятные ощущения беспокоят их при надевании верхней одежды, резких движениях плечом, освоении новых видов спорта и т. д.

Поначалу болевой синдром слабо выражен и не доставляет больному видимого дискомфорта. Однако со временем боль усиливается, что приводит к уменьшению амплитуды движений в плечевом суставе. У многих пациентов развивается субакромиальный бурсит – воспаление суставной сумки, расположенной под «крышей» плеча.

Таблица 1. Диагностические тесты, помогающие выявить заболевание

Причины появления боли при выполнении теста

Тест ХокинсаБольного просят выполнить переднее сгибание плеча и слегка повернуть руку кнутриСужение субакромиального пространства между большим бугорком плечевой кости и клювовидно-акромиальной связкойЗнак НираОдной рукой врач фиксирует лопатку, а второй – поднимает руку и вращает ее кнутриСоприкосновение большого бугорка с так называемой «крышей» плечевого суставаБолезненная дугаПациента просят поднять вверх прямую руку. Боль должна появиться на 60-120 градусахУдарение головки плеча о структуры, расположенные над плече-лопаточным сочленениемТест тревогиСпециалист аккуратно отводит руку человека, слегка поворачивая ее наружуРазрыв или отрыв суставной губы, которая находится в полости плечевого сустава

Появление болезненных ощущений при поднятии конечности на 160-180 градусов указывает на повреждение ключично-акромиального сустава. Патологию не следует путать с плечевым импиджментом.

Методы диагностики

Сначала врач осматривает пациента и проводит диагностические тесты. На основе клинических симптомов он может поставить предварительный диагноз. Однако для его подтверждения необходимы дополнительные методы исследования.

Читайте также:  Уколы для коленного сустава название

Даже “запущенные” проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Тест Нира

Суть теста заключается в субакромиальном введении местного анестетика (Новокаин, Лидокаин). Манипуляцию выполняют с соблюдением всех правил асептики. Исчезновение болей после инъекции косвенно указывает на импиджмент-синдром.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить ассоциированные с импиджментом изменения в мягких тканях. Это характерное для бурсита утолщение стенок суставной сумки и скопление в ее полости выпота. У многих больных обнаруживают патологические изменения сухожилий. На УЗИ они проявляются их повышенной эхогенностью и утолщением.

Рентгенография

Необходима для визуализации костных структур плечевого сустава. С помощью рентгенологического исследования врачи оценивают состояние клювовидно-акромиальной связки, акромиально-ключичного сустава и плечелопаточного соединения. При импиджменте специалисты выявляют децентрацию головки плечевой кости, патологические изменения большого бугорка, оссификацию связок и признаки артроза плечевого сустава.

Таблица 2. Диагностически значимые показатели при импиджменте

Форма акромионаАкромиальный отросток лопатки может иметь плоскую, изогнутую или крючкообразную форму. Особенности строения акромиона в значительной мере определяет вероятность развития импиджмент-синдрома
Критический угол плеча (CSA)Характеризуется наклоном плечевого сустава и степенью его покрытия акромиальным отростком. Вероятность развития импиджмента повышается при угле более 35 градусов
Акромогумеральный индекс (AI)Высчитывается по формуле AI = GA/GH, где GA – расстояние от поверхности акромиальной впадины до латеральной поверхности акромиона, а GH – расстояние до латеральной поверхности головки плеча. Импиджмент-синдром чаще всего развивается у лиц с высоким акромогумеральным индексом

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние всех мягких тканей плечевого сустава (вращательной манжеты, мышц, суставной капсулы и сумки). Естественно, это дает врачу необходимые для постановки диагноза сведения. Чувствительность МРТ при плечевом импиджменте — довольно высокая (92-93%), однако из-за высокой цены этот метод используют редко.

Читайте также:  Изделия из гипса своими руками

Лечение импичмент-синдрома плечевого сустава

Четких критериев выбора метода лечения импиджмента пока что не существует. Однако консервативную терапию чаще всего применяют в первые 3-6 месяцев болезни. Поскольку на начальных стадиях у больного отсутствуют значительные повреждения мягких тканей, врачам удается добиться улучшения с помощью лекарственных средств и физиотерапии.

При неээфективности консервативного лечения или длительном течении болезни человеку требуется операция. Перед хирургическим вмешательством врачи тщательно обследуют пациента и согласовывают с ним все необходимые детали.

Консервативное лечение

В первую очередь, врачи советуют больным максимально ограничить движения в больном плече. При ярко выраженном болевом синдроме пациенту могут временно надевать косыночную повязку. Больной носит ее по несколько часов в день.

Методы консервативной терапии:

  • нестероидные противовоспалительные средства. Для борьбы с болью пациентам на протяжении 1-2 недель вводят лекарства из группы НПВС. Клинические исследования подтвердили, что они обеспечивают гораздо лучший эффект, чем плацебо;

  • инъекции кортизона. Введение кортикостероидов особенно эффективно в первые 8 недель. Оно помогает быстро купировать боль и улучшить подвижность плеча. Кортизон вводят в мягкие ткани рядом с сухожилиями, но не в сами сухожилия;
  • физиотерапия. Больным назначают тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, массаж и специальные упражнения. Все это помогает быстрее справиться с болью и увеличить объем движений в плече;

  • ударно-волновая терапия. Используется при кальцинирующем тендините. Низкоэнергетичные ударные волны дробят отложившиеся в сухожилиях соли кальция, облегчая боль и способствуя выздоровлению.

Реабилитация при импиджмент-синдроме

Импичмент синдром плечевого сустава

Что влияет на результаты артроскопии плечевого сустава

Для качественного выполнения артроскопии плечевого сустава и получения максимально-успешных результатов от операции необходимы 3 условия:

Опытный хирург — ортопед

Артроскопия плечевого сустава – это технологически более сложная операция, чем например артроскопия коленного сустава. Можно сказать, что это высший пилотаж, даже для опытного хирурга-ортопеда, занимающегося артроскопией суставов. По международным стандартам хирург, который практикует проведение артроскопических операций на плече может считаться опытным, если он провел не менее 1000 таких операций, что является достаточно непростым заданим.

Достаточный уровень оснащенности оборудованием для проведения артроскопии

Необходимо иметь полный набор дорогостоющего высокотехнологического оборудования: монитор, цифровую видеокамеру, оптическое устройство (астроскоп диаметром 4 4,5 мм), источник ксенонового освещения мощностью не меньше 150 Вт, устройство для подачи раствора, промывающего сустав во время операции (артроскопическая помпа), устройство для коагуляции и разрезания тканей в растворе (вапоризатор), установка для механического удаления мягких и костных тканей. (шейвер), специальный набор инструментов для проведения разных видов восстановительных вмешательств. Отсутствие хотя бы одного из вышеперечисленного делает невозможным качественно провести артроскопию плеча.

Адекватное анестезиологическое обеспечение

Плечевых

Оценка ежегодной заболеваемости плечевого сустава в общей практике варьируется от 7-25 случаев на 1000 зарегистрированных пациентов в год. В связи с этим, врачи ортопедического отделения №2 осуществляют диагностику и лечение целого ряда заболеваний плечевого сустава.

Адгезивный капсулит или «синдром замороженного плеча» — это клинический синдром, при котором на фоне боли резко ограничены пассивные и активные движения в плечевом суставе. Этому заболеванию чаще подвержены женщины. Как правило, связи с травмой нет. Существует множество мнений относительно этиологии и патогенеза этого заболевания. Согласно последним данным, происходит формирование спаек, утолщение и «сморщивание» капсулы плечевого сустава. На фоне происходящих изменений движения в плечевом суставе без лопатки минимальны, либо невозможны совсем. Ежегодно разрабатываются всё новые способы лечения данного заболевания. Однако, несмотря на все современные разработки и достижения, сроки лечения и реабилитации больных адгезивным капсулитом по-прежнему длительные. В отделении проводится комплексное консервативное лечение: медикаментозная терапия, физиолечение, ЛФК, субакромиальные блокады, одномоментная редрессация. Тактика лечения подбирается с учетом выраженности болевого синдрома и степени «замороженности» индивидуально для каждого пациента.

Кальцифицирующий тендинит плеча – еще одна причина жалоб пациента на боль в плечевом суставе. Это эктопическое отложение гидроксиапатита кальция в толще сухожилий мышц вращательной манжеты плеча, сопровождающееся процессами хронического и/или острого воспаления. По статистике, процесс происходит в одном плечевом суставе и локализуется преимущественно в сухожилии надостной мышцы. Диагностика основана на клиническом и рентгенологическом обследовании. Кальцификаты могут быть и рентгенологической находкой и не вызывать жалоб у пациента. Возможно консервативное и оперативное лечение. В отделении проводятся научные исследования этого заболевания. Кальцифицирующий тендинит рассматривается как результат дистрофического обезыствления, на основании чего введено оперативное лечение данного заболевания. Операция предполагает артроскопическую декомпрессивную резекцию акромиального отростка по Neer и удаление кальфициката.

Импиджмент-синдром плечевого сустава. Сам термин «Impingement-syndrome» принадлежит C.S. Neer и относится к 1972 году. Согласно его определению, импиджмент-синдром является результатом механического сжатия вращательной манжеты плеча, сосредоточенного прежде всего на сухожилии надостной мышцы, между большим бугорком и средней трети нижней поверхности акромиона. Жалобы пациента типичные – выраженная боль в плече и ограничение движений. Большинство симптомов начинаются постепенно и имеют хронический компонент, который прогрессирует в течение некоторого периода времени. Наилучшие результаты получены при оперативном методе лечения. В отделении проводится артроскопическая декомпрессивная резекция акромиального отростка по Neer.

По мнению многих авторов, теория C.S. Neer импиджмент-синдрома является на сегодняшний день ведущей. Он классифицировал этот синдром на 3 последовательные стадии. В III стадии заболевания происходит разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча . На фоне уже измененных сухожилий разрыв может произойти при травме или незначительных нагрузках. Пациента кроме боли, беспокоит, как правило, невозможность поднять и отвести руку. Клинические тесты помогают дифференцировать импиджмент-синдром с повреждением вращательной манжеты плеча. Основное лечение – оперативное. Оно включает в себя диагностическую артроскопию плечевого сустава и реинсерцию сухожилий вращательной манжеты плеча. Операция относится к высокотехнологичным плановым и требует предоперационной подготовки и длительной послеоперационной реабилитации от 3 до 6 месяцев.

Диагностика целого ряда заболеваний осуществляется с помощью тщательного обследования пациента, проведения клинических тестов и инструментальных методов исследования таких как рентгенография, УЗИ, при необходимости МРТ и КТ плечевого сустава. Лечение в ортопедическом отделении №2 включает индивидуальный подход, комплексность и выполняется согласно стандартам и современным технологиям квалифицированными специалистами.

Составители: Афанасьев С.Л., Тарасенко Т.С., Логунова Е.В.

Импичмент плечевого сустава лечение Лечение Суставов

Резкая боль в плечевом суставе после неудачного движения или поднятия слишком тяжелой вещи – это, как полагают многие, не легкое растяжение сустава, а, вполне возможно, нечто более серьезное.

Речь идет о таком заболевании, как импинджмент-синдром плечевого сустава.

Разумеется, мимолетная боль может быть и следствием небольшого растяжения, но лучшим вариантом в этом случае будет поход к врачу, который сможет определить источник и причину резкой боли.

Чтобы случайно не недооценить серьезность заболевания, которое может привести к негативным последствиям, предлагаем вам ознакомиться с этой статьей, где вы сможете узнать, что это за болезнь, отчего она появляется, как ее лечить и можно ли избежать.

Что представляет собой это заболевание

Плечевой сустав – это сложная система, в которой каждая составляющая взаимодействует с другими. Подвижная основа, образованная плечевой костью, лопаткой и ключицей, обладает большими механическими возможностями.

Посредством сухожилий она соединяется с подлопаточной, малой круглой, а также над- и подключичной мышцами. Все они находятся в тесном взаимодействии друг с другом, благодаря вращательной манжете, образованной еще из ряда сухожилий.

Именно между ними и отростком лопатки, называемым акромионом, происходит трение, что и вызывает резкую болезненность. Данный синдром носит название импинджмент.

Причины возникновения синдрома

Когда человек поднимает руки вверх, в его организме сдавливаются сухожилия и суставная сумка, расположенные между головкой плечевой кости и акромионом.

Если этот процесс называется просто импичмент, то существует еще и клиническая форма данного заболевания.

Импичмент синдром плечевого сустава это

Спортивные травмы коленного сустава в экстремальных видах спорта Реабилитация Фанские горы, два врсхождения: Замок (5070 м) по С стене бастиона Парандас, 6А и Чапдара (5050 м) по С-З стене, 6Б.

Импиджмент синдром и разрыв «вращательной манжеты» .

Что такое вращательная манжета плеча?

Под вращательной манжетой плечевого сустава понимают сухожильное образование состоящее из сухожилий надостной. подостной и подлопаточной мышц. Основная функция этого анатомического образования – стабилизация и удержание головки плеча в суставной впадине лопатки при отведении верхней конечности.

Как повреждается вращательная манжета и что такое импиджимент синдром?

Наиболее уязвимым местом вращательной манжеты является сухожилие надостной мышцы, так как оно находится прямо под акромиальным отростком лопатки и может при неловком движении об него повреждаться. Но чаще всего вследствие возрастных или посттравматических изменений происходит заострение акромиального отростка с отложением на нижней, обращенной к вращательной манжете поверхности, солей кальция в виде шипов-остеофитов приводящее к истиранию вращательной манжеты — это так называемый импиджмент синдром.

Как диагностировать Импиджмент синдром и разрыв «вращательной манжеты»?

На ранних стадиях развития импинджмент-синдрома основной жалобой пациентов является разлитая тупая боль в плече. Боль усиливается при подъёме руки вверх. Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. Характерным симптомом импинджмент-синдрома является возникновение острой боли у пациента при попытке достать до заднего кармана брюк. В более поздних стадиях боль усиливается, возможно появление тугоподвижности сустава. Иногда в суставе отмечается пощелкивание в момент опускания руки. Слабость и затруднение при поднятии руки вверх может свидетельствовать о разрыве сухожилий вращательной манжеты.

Наиболее информативным методом для диагностики разрывов вращательной манжеты это – Магнито-резонансная томография (МРТ), исследование позволяющие качественно и количественно определить повреждения мягких тканей.

т консервативное лечение импиджимент синдрома ?

При отсутствии на МРТ повреждения вращательной манжеты, лечение импиджимент синдрома начинают терапевтическими методами

• введение стероидных препаратов

• различные виды и методы физиотерапии.

Терапевтическое лечение может занять от нескольких недель до месяцев, и если заболевание не запущено, то этих методов, как правило достаточно.

Когда необходима операция ?

В том случае, когда терапевтическое лечение не дало результатов, когда боль является острой, либо повреждена доминирующая рука, без которой страдает качество жизни пациента, применяют хирургическое лечение — артроскопическую субакромиальную декомпрессию.

В чем заключается операция?

В большинстве случаев операцию проводят артроскопически – через проколы кожи, без разреза. В полость плечевого сустава через прокол вводится специальный оптический прибор – артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждение вращательной манжеты и установить причину болей. Через второй прокол вводится специальный инструмент шейвер, удаляющий костные шипы с акромиального отростка лопатки, сдавливающие вращательную манжету и вызывающие боль.

Какова тактика лечения при обнаружении разрыва сухожилий вращательной манжеты?

В связи с особенностями кровоснабжения, самостоятельно без операции полнослойный разрыв вращательной манжеты зажить не может. Операцию можно выполнить артоскопически через проколы, либо через небольшой разрез. Тип операции зависит от размера, расположения разрыва. Частичные разрывы требуют, только сглаживания краев повреждения во время операции. Полные разрывы, вовлекающие всю толщу связочного аппарата требуют сшивания, если же разрыв произошел в месте прикрепления сухожилия к кости, то это требует «подшивания» его к кости при помощи рассасывающихся якорных фиксаторов.

Как происходит реабилитация после операции?

Если вращательная манжета не повреждена, то со второго дня назначаются активные движения в плечевом суставе. Спортом можно заниматься через 4 недели после операции.

Что может назначить специалист

​ даже у 30-40​ «плече-лопаточный периартрит». Однако​электролечение.​ ткань заполняет расстояние​Главной целью лечения является​ поднятие рук. Боль​ лопаточного отростка, неправильного​ плечевого сустава -​ о таком забо…​ забо…​Эффективным считается лечение нестероидными​увеличения, утолщения бурсы и​ недуг.​ внутренняя ротация плеча​ это без лечения,​

​ мышцы, расположенной поверх​Реже используйте или исключите​ руки;​ условные группы:​ летних пациентов. Потому​ из-за несовершенства и​массаж.​ между отростком и​ нейтрализация боли и​ может также возникнуть​ наклона его вниз.​ наиболее распространенная проблема,​Комплекс лечебной физкультуры​Деформирующий артроз плечевого​ препаратами, которые хорошо​ ротаторной манжеты из-за​

​Существует современный комплексный​ за предплечье, перемещается​ а через силу​ плеча или во​ опасные упражнения​болезненная чувствительность при пальпации;​1. Первичный ИС. Возникает​ распространенное заблуждение, согласно​ неточности инструментальных методов​В основном, своевременное лечение​ ключицей, образовывая ложный​ восстановление работы сустава.​ из-за незначительной травмы​Субакромиальный импиджмент синдром плечевого сустава​ касающаяся опорно-двигательного аппарата.​ при артрозе плечевого​ сустава и его​ приостанавливают воспалительный процесс.​ бурсита;​ подход к лечению​

​ кисть на другое​ продолжить тренировку, то​ вращательных мышцах, окружающих​Тренируйте мышцы-вращатели​​поднятие рук в вертикальное​ из-за механического раздражения​ которому проблемы с​ диагностики XIX века​ повышает шансы на​ сустав.​Начинают лечение с консервативной​ или без особой​

Реабилитация после артроскопии плечевого сустава

Правильно проведенная операция позволяет достаточно быстро начать активную реабилитацию, для предотвращения развития осложнений и оптимизации сроков выздоровления.

После артроскопии плеча руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва, создает благоприятные условия для лучшего заживления сухожилия. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва.

Уже с первых недель после артроскопии плеча пациентам рекомендуется выполнять специальные упражнения, направленные на разработку движений в плечевом суставе. Однако, их интенсивность и очередность должна подбираться оперирующим врачом и опытным реабилитологом.

В нашем Медицинском центре пациентам после артроскопии плеча предлагается целый комплекс реабилитационных мероприятий. Программа реабилитации подбирается индивидуально и включает в себя:

Импинджмент-синдром плечевого сустава

Одно из наиболее распространенных патологических состояний плечевого сустава в современной литературе называют импинджмент-синдромом. Импинджмент-синдром проявляется резкой болезненностью параартикулярных тканей при активном и пассивном отведении плеча, а также болезненной приводящей контрактурой плечевого сустава. Возникает такое состояние обычно после физической работы поднятой выше головы рукой. В 1872 году Duplay назвал данное страдание термином «плече-лопаточный периартрит», который до настоящего времени широко используется в клинической практике.

Ведущим звеном патогенеза данной патологии считали микротравматизацию мышц плечевого пояса, приводящую к воспалительным, а впоследствии и дегенеративным, изменениям в подакромиальной сумке и в сухожилиях вращающей манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча. У некоторых больных преобладают явления экссудативного бурсита подакромиальной сумки, у других определяется локальная болезненность при пальпации в области большого бугорка плечевой кости, где берет начало сухожилие надостной мышцы.

Поскольку в основе страдания лежит воспалительный процесс, то и лечение применяют соответствующее: противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры, лечебные блокады смесями новокаина и стероидов (гидрокортизона, кеналога, дипроспана и т.п.). Подобное лечение дает положительный эффект, однако нередко он краткосрочен. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. обосновал и предложил новую концепцию давно известного страдания и дал ему название «импинджмент-синдром плеча» или синдром сдавления коротких ротаторов.

Обнаружив, что первопричиной данной патологии является сдавление вращающей манжеты, и, прежде всего, надостной мышцы под корако-акромиальной дугой, он выделил стадии заболевания и предложил оперативное вмешательство, направленное на устранение акромиально-бугоркового конфликта.

По современным представлениям клинические симптомы импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки. Больные жалуются на болезненность и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимальная болезненность отмечается при отведении плеча под углом 30-60 градусов, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».

Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем у других людей. К ним относятся плотники и столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя.

Занятия спортом также может вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств. Причинами данного состояния также могут быть: нейропатия надлопаточного нерва, частичный отрыв и разволокнение интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса («верхний» импинджмент), грыжи диска С3-С5.

В основе патогенеза лежит хронический конфликт (или соударение) между манжетой ротаторов плеча и корако-акромиальной дугой. В конфликте участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок плеча, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение.

Повторные микротравмы тканей этой области приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и как следствие к стенозу подакромиального пространства. Стеноз в свою очередь усиливает травматизацию тканей. Так возникает порочный круг заболевания. Таким образом, импинджмент-синдром – заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или реже под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава.

Наиболее вероятной причиной хронической боли и ограничения движений в плечевом суставе считается ударный конфликт между акромионом и большим бугорком плечевой кости, при котором происходит ущемление и разрыв сухожилия вращающей манжеты плеча. O.Brien (1990), D. Determe (1996) установили роль нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающей манжеты, в зоне которую они назвали «критической», обнаружив в ней дегенеративные изменения и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как «абразив» на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке.

Пространство необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой ограничено и составляет 6-7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5-6 мм.

Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения:

1) увеличение в объеме структур проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления

2) уменьшение самого пространства в котором располагается сама манжета (остеофиты на передненижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).

Выделяют плоский, изогнутый (под углом 0-10 градусов) и крючковидный (под углом более 10 градусов). Последние 2 типа строения акромиального отростка являются предрасполагающими факторами к развитию субакромиального конфликта и могут быть выявлены при выполнении «эполетных» рентгенограмм плечевого сустава или компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Методика выполнения «эполетных» рентгенограмм: больной стоит исследуемым плечом к кассете под углом 45 градусов, луч направлен изнутри-кнаружи и свеху-вниз. В результате должен получиться профильный снимок передне-нижнего отдела акромиального отростка лопатки.

В1972 г. Neer C.S. предложил делить это заболевание на стадии:

1 стадия – отека и кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями в суставе после физических нагрузок;

2 стадия – фиброза и тендинита, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет). В этой стадии наиболее показано хирургическое лечение;

3 стадия – формирования костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т. е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями.

Очевидно, данный циклично протекающий процесс и объясняет полиморфную клинико-рентгенологическую картину заболевания.

Клинические проявления

Типичными являются жалобы больного на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушение функции (активного отведения плеча) конечности. При изучении анамнеза необходимо обращать внимание на острое начало заболевания, возможную связь с травмой.

При исследовании больного в движении оцениваются пораженная и здоровая конечность в сравнении: характерными признаками являются болезненное резистивное (с сопротивлением) активное отведение плеча и его наружная ротация, болезненная «средняя» дуга активного отведения или полное его отсутствие в зависимости от стадии заболевания. Также описаны пробы на наличие синдрома подакромиальной компрессии (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe).

Дифференциальную диагностику целесообразно проводить со следующими заболеваниями:

1) Артроз акромиально-ключичного и плечевого сустава

2) Различные формы нестабильности

3) Адгезивный капсулит

4) Кальциноз сухожилия надостной мышцы

5) Остеохондроз шейного отдела позвоночника

6) Невропатия надлопаточного нерва

7) Верхнедолевая пневмония, холецистит

Наиболее простым и информативным способом клинической диагностики, позволяющим достоверно отличить импинджмент-синдром от перечисленных заболеваний, является тест, предложенный Neer C.S. – суть которого заключается во временном снижении интенсивности болевого синдрома у пациента после инъекции лидокаина в субакромиальную сумку.

Лечение

По современным представлениям лечение импинджмент-синдрома во всех случаях следует начинать с консервативных мероприятий:

— противовоспалительной терапии (перорального приема и местного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов диклофенак, индометацин, ибупрофен, вольтарен)

— выполнение блокад с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон)

— физиотерапевтических процедур (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапии)

— ЛФК (выполнение упражнений, не провоцирующих болевые ощущения – «маятник» и другие)

В случае отсутствия положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3-4 месяцев показано хирургическое лечение – субакромиальная декомпрессия плечевого сустава. Акромиопластика, которая выполняется сегодня как открытым, так и артроскопическим способами, является методом выбора в хирургическом лечении импинджмент-синдрома плеча. Сообщаемые в литературе результаты выполнения данной операции открытым способом вариабельны, эффективность ее составляет в среднем 85%. Плохие результаты выполнения вмешательства связаны в основном с неверной диагностикой и неправильным определением показаний к его выполнению.

По мнению большинства ортопедов, эффективность подобных вмешательств определяют и ряд технических моментов на которые указывал в своих классических трудах Neer С.S.:

  1. Обязательное выполнение резекции корако-акромиальной связки
  2. Удаление передней части акромиона
  3. Удаление части акромиона граничащей с ключицей в акромиально-ключичном суставе
  4. Удаление дистальной поверхности ключицы от 1 до 1,5 см, в тех случаях, когда имеются существенные дегенеративные изменения в области акромиально-ключичного сустава.

Техника акромиопластики

Чрездельтовидный доступ (между передним и средним пучками дельтовидной мышцы). При выполнении доступа следует избегать продолжения разреза дистальнее 5 см от акромиона, чтобы не повредить ветви подмышечного нерва. Для улучшения обзора целесообразно выполнить поперечное отсечение дельтовидной мышцы от акромиона (при этом важно сделать это на ограниченном участке не более 1 см в каждую сторону, предусмотрев последующее восстановление связей в кинематической цепи «дельтовидная мышца – акромион», чтобы не скомпрометировать недостаточность функции дельтовидной мышцы).

Далее выполняется резекция корако-акромиальной связки (как правило, с помощью электрокаутера) и иссекается субакромиальная сумка, которая может быть довольно толстой и иногда ошибочно принимается за манжету ротаторов. Идентифицировать сумку можно по отсутствию пространства между акромионом и головкой плеча без иссечения последней.

После резекции бурсы выполняется остеотомия передне-нижнего отдела акромиона и последующая обработка поверхности рашпилем. Если имеются дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава, резецируют дистальный отдел (на 1-1,5 см) ключицы. После декомпрессии субакромиального пространства пальпаторно исследуется вращающая манжета плеча и проверяется амплитуда движений в суставе.

Импинджмент синдром плеча

Болит плечо. Причина импиджмент синдром

Импиджмент синдром – это состояние, при котором во время движения в плечевом суставе происходит ущемление сухожилий ротаторной манжеты и бицепса между головкой плеча и акромионом. Головка плечевой кости при каждом поднятии руки соударяется об акромион, зажимая при этом находящиеся между ними сухожилия. Импиджмент синдром характеризуется значительной болью и приводит к постепенному ограничению движений в плечевом суставе.

Но боль при этом синдроме не самое страшное, гораздо хуже, что в следствии импиджмента развивается дегенерация сухожилий ротаторной манжеты, что в последующем приводит к их разрыву. В этой статье мы расскажем об импиджмент синдроме, о его видах и способах диагностики. Детально рассмотрим современные малоинвазивные хирургические методы лечения импиджмент синдрома. Остановимся на роли консервативных безоперационных методах лечения этого заболевания. Поговорим о последствиях, к которым может привести неадекватное лечение импиджмент синдрома или, как еще его называют, синдрома соударения.

Плечевой сустав образуют три кости: лопатка, плечевая кость и ключица. Верхний край лопатки называется акромион, он как козырек или крыша нависает над плечевым суставом. Пространство между акромионом и головкой плечевой кости называется субакромиальным пространством.

Ширина этого пространства у всех людей разная и зависит от формы акромиона. Если акромион по форме плоский, то субакромиальное пространство шире, при изогнутом акромионе пространство под ним значительно уже.

В субакромиальном пространстве проходят сухожилия мышц ротаторной манжеты. Также в субакромиальном пространстве расположена слизистая сумка. По-латински слизистая сумка называется бурса.

Слизистые сумки расположены во многих местах в организме человека, в основном там, где имеется повышенная подвижность между различными анатомическими образованиями. В подакромиальном пространстве слизистая сумка заполнена синовиальной жидкостью. Ее основное предназначение — это снижение трения между движущимися сухожилиями ротаторной манжеты и костью акромиона.

Ширина субакромиального пространства изменяется при движениях рукой. Например, при поднятии руки над головой размеры субакромиального пространства уменьшаются почти в два раза.

Импиджмент чаще всего встречается у мужчин после 40-45 лет. Большое распространение импиджмент синдрома среди мужчин вероятно связано с тем, что представители мужского пола больше заняты физическим трудом. Импиджмент в плечевом суставе встречается среди маляров, строителей, теннисистов, гимнастов и представителей других профессий и видов спорта, связанных с поднятием руки и действиями выше головы. При импиджмент-синдроме головка плечевой кости сталкивается с акромионом во время движений рукой.

В момент соударения головки плеча с акромионом происходит сдавление между ними сухожилий ротаторной манжеты. Постоянное столкновение в плечевом суставе в течение многих лет приводят к травматизации, дегенерации сухожилий манжеты и в последствие к их разрыву.

Воспалительный процесс в субакромиальном пространстве стимулирует разрастание костей (остеофитов) на поверхности

Акромиона, что еще больше уменьшает пространство, в котором движется ротаторная манжета. Острые остеофиты механически повреждают ротаторную манжету, способствуя ее разрыву.

Именно уменьшение и сужение пространства между акромионом и головкой плеча ученые связывают с развитием импиджмент синдрома и повреждением ротаторной манжеты.

Импиджмент синдром в плечевом суставе в основном проявляется болью. На начальных стадиях заболевания боль не выражена, отмечается только кратковременный дискомфорт. По мере развития болезни появляется боль сначала при поднятии руки выше головы, а в дальнейшем и при всех движениях в плечевом суставе. Бурса в субакромиальном пространстве при импиджмете также воспаляется.

Воспаление бурсы называется в медицине бурситом. Боль при бурсите сопровождает все виды движений в плече, может сочетаться с хрустом и щелчками в суставе. Иногда болевой синдром при бурсите проявляется ночью. Кроме боли пациенты отмечают ограничение подвижности в суставе, а также снижение силы мышц в области плеча.

Диагностика

Диагностикой и лечением импиджмент синдрома плечевого сустава занимается врач травматолог-ортопед. В начале консультации врач выясняет историю заболевания. Обычно врач расспрашивает пациента о времени начала болей в суставе, их интенсивности, наличии ранее перенесенных травм плеча и хронических заболеваний. Далее специалист переходит к клиническом осмотру. При осмотре, для диагностики импиджмента врач применяет специальные нагрузочные тесты.

Рентгенологическое исследование при импиджмент-синдроме является не очень информативным. Однако по рентгенограммам можно оценить степень сужения субакромиального пространства, увидеть кальцификаты в манжете, и костные разрастания (остеофиты) в области лопатки и ключицы.

Эта информация заставляет врача заподозрить, что в суставе, возможно, происходит соударение головки плеча и акромиона, и имеет место компрессия и повреждение ротаторной манжеты. Компьютерная томография (КТ) позволяет более точно оценить состояние костей в суставе. При КТ исследовании можно смоделировать плечевой сустав в трехмерном пространстве и осмотреть его со всех ракурсов. Томография позволяет выявить деформацию акромиона и измерить ширину субакромиального пространства с точностью до 0,5 мм.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать мягкотканые образования в области плеча, такие как ротаторная манжета, суставная губа, сухожилия бицепса и другие. На МРТ возможно выявить даже небольшие дефекты манжеты, частичные разрывы бицепса, дегенерацию мышц, а также признаки воспаления в суставе. Точность МРТ, при оценке повреждений плечевого сустава, составляет до 86 процентов.

Начальные проявления импиджмент синдрома можно и нужно лечить консервативно. Основным является исключение нагрузок, которые вызывают боль, также необходимо избегать таких движений рукой, при которых сдавливается ротаторная манжета. В лечении начальных стадий импиджмента плеча хорошо помогает физиолечение. Эффективным также может быть правильно подобранный курс противовоспалительных препаратов и инъекции гормональных препаратов в субакромиальное пространство.

Если все описанные мероприятия оказываются неэффективными, у пациента сохраняется болевой синдром, движения в суставе ограничены, есть признаки повреждения ротаторной манжеты, то необходима операция.

При импиджмент синдроме плечевого сустава в настоящее время проводят операции методом артроскопии, то есть без разрезов через проколы кожи.

Преимуществами артроскопии является небольшая операционная травма мягких тканей, быстрая реабилитация пациентов после операции и отличный косметический результат.

При импиджмент синдроме производят акромиопластику и субакромиальную декомпрессию. В ходе операции выполняется резекция костных разрастаний в области нижней поверхности акромиона и корректируется его форма.

После операции увеличивается расстояние между головкой плеча и краем акромиона, в связи с чем, ротаторная манжета не ущемляется при движениях. Во время операции можно также осмотреть ротаторную манжету со всех сторон и диагностировать как полнослойные, так и частичные ее разрывы. При выявлении разрывов и повреждений также артроскопически возможно восстановить целостность вращательной манжеты. Воспаленная бурса или слизистая сумка в субакромиальном пространстве также является источником боли, поэтому также удаляется во время артроскопии.

Результаты аротросокпических вмешательств, при импиджменте плеча, в основном хорошие и отличные. Купирования боль в суставе и увеличения подвижности в плече удается добиться у 85 процентов пациентов.

Продолжительность реабилитации после операций при импиджменте в среднем около 3 недель. В первую неделю пациент носит косыночный ортез, который снимет во время занятиями лечебной физкультурой. После операции процесс восстановления ротаторной манжеты несколько длиннее. Швы снимают через 12-14 дней после операции.

В нашей клинике применяются все современные способы диагностики и лечения заболеваний плечевого сустава. Использование малоинвазивных эндоскопических методов лечения позволяют добиться не только отличного лечебного результата, но также, что считаем немаловажным, и косметического эффекта. Использование малоинвазивных артроскопических методов лечения суставов приоритетное направление деятельности нашей клинки.

Программа обследования и лечения подбирается каждому пациенту индивидуально во время консультации, на которую Вы можете записаться по телефону или он-лайн на сайте. Советуем обращаться за консультацией к врачу травматологу-ортопеду при любых проявлениях боли и нарушении движений в суставах. Существует простая закономерность, чем раньше пациент обратился за помощью к врачу, тем менее инвазивный и травматичный метод лечения необходим для его лечения. Специализация на лечении суставов, профессиональные врачи, детальная диагностика, большой арсенал современных методик, новейшее оборудование позволяют проводить лечение на высоком мировом уровне.

Врачи клиники участвуют в международных конференциях и мастер классах, повышают свой профессиональный уровень в лучших клиниках Европы. Клиника успешно работает в течение многих лет, имеет реальный практический опыт и дорожит своей репутацией.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Импиджмент синдром плечевого сустава

Импиджмент-синдром — одна из самых частых причин боли в плечевом суставе.

Импиджмент синдром плечевого сустава

Субакромиальный импиджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, плечелопаточный болевой синдром с ограниченной подвижностью плеча) — это комбинированное поражение анатомических образований, прилежащих к субакромиальной сумке по причине нарушений биомеханики плечевого сустава.

Импиджмент синдром – наиболее распространенная причина болей в области плечевого сустава . Болевой синдром является результатом давления акромиального отростка лопатки на капсулу плечевого сустава (конкретно — на ротаторную манжету плеча) при отведении и поднятии конечности. При этом происходят воспалительные и дегенеративные изменения в капсульно-связочном аппарате и связанный с этим болевой синдром. Капсулу плечевого сустава образуется соединенными сухожилиями четырёх мышц: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой, которые покрывают головку плечевой кости.

Анатомия ротатора плечевого сустава

Плечевой сустав стабилизирует так называемая вращательная манжета, которая есть не что иное, как совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава своеобразную сухожильную оболочку . Спереди манжету образует сухожилие подлопаточной мышцы, сзади — подостной и малая круглой мышц и сверху — надостной мышцы. Синовиальная оболочка плечевого сустава выстилает его изнутри и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поднятие, ротация и вращение плеча осуществляются за счет совместной работы этих мышц. Также в области плечевого сустава есть еще две сумки, которые не сообщаются с суставной полостью, но соединены друг с другом — субакромиальная и поддельтовидная.

Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании механизма некоторых травм плеча. Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В этом случае ротаторная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее — нижняя часть акромиона. При физических нагрузках именно надостное сухожилие и мышца оказываются зажатой между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях «в ловушке» могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы. Также болевой синдром в плече может быть вызван бурситом (воспалением сумки, покрывающей капсулу плечевого сустава) или тендинитом (дистрофия ткани сухожилия) самой капсулы плечевого сустава.

Нередко причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава является поражение (тендиниты) сухожилий глубоких мышц, которые участвуют в движениях плеча. Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава по сути объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава.

Иногда боли при импиджмент синдроме плеча могут быть вызваны частичным разрывом капсулы плечевого сустава. Плечевой сустав — самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой).
Гленовидная впадина лопатки уплощена, что дает возможность помимо ротации еще и смещение головки плечевой кости вверх. Это имеет важное значение в механизме импиджмент синдрома.

Плечевой сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый «карман») капсулой, слабо укреплен связками (как складки на одежде — обеспечивают запас движений). Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, и получила название «вращательной манжеты плеча». Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы . Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль «депрессоров» головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области — дельтовидной, грудных и спинных. Фактически — прижимают головку плечевой кости к гленовидной ямке. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее «приякоривание» при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально.

Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Очень важно клиническое значение субакромиальной сумки, обеспечивающей скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение вращательных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрите ), так и вторично (субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).

У кого может возникнуть импиджмент синдром?

Субакромиальный синдром распространен среди спортсменов в плавании, волейболе, теннисе. Также высок риск заболевания у людей, чья работа предполагает постоянное поднятие рук или действия выше уровня головы, например, в строительстве, оклейка обоев или малярные работы («плечо учителя», «плечо маляра»). Болезненность, ограничение движения может также проявиться в результате небольшой травмы или внезапно, без явной причины.

Симптомы импиджмент синдрома

В начале заболевания болевой синдром может быть незначительным.
Обычно пациенты не обращаются за лечением на ранних стадиях заболевания.
Несильные боли, появляющиеся как в момент движения (активности), так и во время отдыха. Так называемые «ночные» боли. Боль, распространяющаяся от передней части плеча к руке.
Чаще всего боли возникают при отведении и ротации (вращении) плеча. У спортсменов могут возникать боли при броске мяча. При работе со штангой чаще всего болевой синдром связан с подъемом штанги от груди (жим лежа, под углом 45 градусов).

Импиджмент синдром обычно вызывает локальное повышение чувствительности и опухание передней стороны плеча. При поднятии руки могут возникать болевые ощущения и тугоподвижность (ограничение амплитуды движений). Также боль может возникать при опускании руки из поднятого положения. Может появиться потеря подвижности и мышечной силы. Могут возникать сложности с движениями рукой за спиной, такими как застегивание пуговиц или молнии. На запущенной стадии заболевания потеря подвижности может развиться до синдрома «замороженного плеча». При остром бурсите плечо может стать чрезмерно чувствительным. Возможна ограниченность и болезненность при любых движениях.

Консервативное лечение импиджмент синдрома

На начальной стадии лечение консервативное. В первую очередь назначают покой для руки и отсутствие движений связанных с отведением, вращением плеча. Прописывается курс пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Также упражнения по растяжке помогут увеличить диапазон движений. Многим пациентам помогают инъекции кортикостероидов. Врач может также назначить программу физиотерапии, массаж и миостимуляцию. Лечение занимает от нескольких недель до месяцев.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Оцените статью
Пионерская ЦРБ неофициальный сайт
Добавить комментарий